ホームステイオンラインお申し込み

【ご本人データ】

必須 お名前（漢字フルネーム）

必須 お名前（ローマ字フルネーム）

必須 性別
男性女性

必須 生年月日

必須 ご職業

必須 住所

必須 お電話番号

必須 メールアドレス
※可能であればPCアドレスを入力してください。
もし携帯キャリアのメールアドレス(@docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp等)をご入力される場合は、ドメイン指定受信設定をされている方は当校からの案内が届くよう「cpchawaii.edu」を許可指定頂けますようお願い致します。

必須 学生ビザ
ありなし

【お申込みご希望プラン】

必須 ホームステイプラン
朝・夕飯付き食事なし

必須 滞在期間
チェックイン

チェックアウト

必須 お申込み部屋タイプ
個人部屋2名1室3名1室

必須 滞在期間延長の可能性
ありなし未定
ありの場合延長期間

必須 宿泊期間
未定数日数ヶ月
未定ではない場合

ホノルル行き便名

到着予定時刻(Arrival time)

ホノルル発便名

到着予定時刻(Arrival time)

送迎手配
往路
要不要
復路
要不要

ご同行者名(ご同行の方がいる場合)

【参考データ】

※あくまでも「参考資料」ですので、「アレルギー」以外のリクエストは確約ではありません。
アレルギー以外のリクエストは全て参考資料とさせていただきますが、手配時の確約条件ではございませんので予めご了承下さいませ。

必須 英語のレベル
初級中級上級

必須 ハワイへの渡航回数

必須 健康状態
良好通院中（※投薬で問題ない場合を含む）

必須 常用薬の有無
無有
有の場合投与目的

必須 精神的な病の有無
無有（※過去に鬱病治療を受けたことがある場合を含む）

必須 アレルギーは有りますか？
無有
有の場合

必須 食べられないものはありますか？

必須 タバコは吸いますか？
禁煙 Noたまに吸う（※全住居内禁煙）日常的に喫煙（※全住居内禁煙）

必須 趣味

※出来る限り希望に一番合ったファミリーをご紹介するためにお答えください。

必須 ペットのいる家庭
OKNO
NOの場合
No Dog (Cat ok)No Cat (Dog ok)No Dog & CatNo to other

必須 赤ちゃんがいる家庭
OKNO

必須 子供(2-11歳)がいる家庭
OKNO

必須 子供(12-18歳)がいる家庭
OKNO

必須 大人だけの家庭
OKNO

必須 日本語が話せる家庭
OKNO

必須 学校からの距離
希望無し希望有
希望ありの場合居住エリア

必須 加入する保険の種類
留学保険海外旅行保険クレジットカード付帯

ハワイに来る目的、学校名

その他希望条件

【緊急連絡先】

必須 お名前

必須 お申込みご本人様との関係

必須 電話番号1

自宅会社携帯

必須 電話番号2

自宅会社携帯

※連絡用途：Central Pacific College が“緊急時”と判断した際、上記記載個人に連絡の上、申込み本人の必要な個人情報を開示します。
※お支払いについて
・チェックイン日から30日前を切った後のキャンセルは手配料の$300をキャンセル費用として差し引いた額をご返金致します。
　30日以上前のキャンセルにつきましては お支払い額全額をご返金致します。
・チェックイン時にセキュリティーデポジットとして$200お預かりいたします。
　破損等が無い場合はチェックアウトの際に全額お返しいたします。

上記記入内容は事実と相違ないことを証明し、「Central Pacific College Application Form」記載詳細に基づいて、ホームステイ先の手配をCentral Pacific Collegeに委託します。

必須 お申込みご本人ご署名